試點耗材一票制

12月23日，河北省衛健委發布《進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的實施方案》（下稱《實施方案》），明確要求開展耗材直接結算試點。

《實施方案》顯示，河北省將開展藥品耗材采購直接結算試點。對醫保定點醫療機構采購的藥品、醫用耗材，探索由醫保部門直接結算。

切斷醫院和藥品耗材生產企業之間的資金往來,規范醫療機構采購行為，保障對藥企及時回款，調動藥企參與集中帶量采購和降低價格的積極性。

牽頭部門為河北省醫保局和河北省各市政府。

據了解，兩票制是指生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。如果醫保局跨過經銷商和生產企業結款，就只需要開一次票，即“一票制”。

此外，今年11月山東省人民政府公布《山東省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”實施方案》，明確指出山東省將試點“一票制”。

山東省將在試點城市三級甲等綜合醫院選擇部分用量較大、市場供應渠道簡單的藥品試行“一票制”，鼓勵有條件的地區以市、縣為單位采取聯合采購、集中支付等形式，探索推行采購“一票制”。

今年10月，江蘇省發布《關于推進全省高值醫用耗材陽光采購工作的通知》也表示，全省公立醫療機構采購費用全部通過省平臺結算，實現業務流、信息流、資金流合一，簡稱“三流合一”。業內普遍認為，三流合一的主要目的是執行一票制。

耗材一票制，鋪開的可能性不大

實行一票制的耗材，可能多是帶量采購品種。

有業內人士對賽柏藍器械表示，耗材帶量采購可能出現和藥品帶量采購一樣的情況，醫院和生產廠家結算，產品從工廠直接流向醫院終端。

某流通械企的相關負責人對賽柏藍器械表示，對于器械或藥品流通企業，他們的收入來源一般有兩方面，產品差價和生產企業返利。

但因為耗材談判后降價太多，部分產品已經沒有返利空間，不少械企和藥企也會選擇自行配送。這樣的話，產品在流通過程中其實只有一票，對流通企業和生產企業都是不得不做出的選擇。

實際上，一票制很可能只針對帶量采購的耗材品種，鋪向其他品種的可能性不大。

因為如果所有耗材施行一票制，那么一家械企要對接上千醫院，一家醫院對接上萬家械企， 不論是管理、配送還是售后都難以想象。

此外，耗材一票制鋪開也意味著大批流通企業淘汰，或者轉化為物流公司，只負責配送，不負責墊付款，像順豐、郵政一樣。

但是這基本不可能，因為流通已經是整個器械行業不可或缺的一環，醫療器械從械企到醫院，并不只是物流和配送這么簡單，對終端醫院的銷售、管理、服務等都是不可或缺的環節，而且器械的生產門檻高于一般商品，大型流通集團仍具有賣方市場優勢并主導供應鏈。

目的不是淘汰械企

上述《實施方案》要求醫保直接結算，雖然可以稱作一票制，但目的并不在于淘汰經銷商和器械流通企業，或許是為了提高械企積極性，保障今后耗材帶量采購工作的順利推進。

從供需角度分析，帶量采購是集中買方，拿著一大批采購量去和賣方械企談判，進而擴大買方優勢，大幅砍價。

但是有個問題，按照市場規律，產品價格高，則供給方生產量多，價格低則生產量少，但是帶量采購相反，產品價格降低的同時，械企生產量還要提高，這和市場規律不符。

不過這也是耗材和藥品市場的特點之一，不能完全交由市場調控。

這種情況下，械企就要在價格降低且擴大生產量的情況下，盡力降低成本。但是我國醫用耗材并不能簡單通過擴大生產量，產生規模效應，進而降低成本。因為生產成本只是耗材價格的一小部分，銷售成本才是大頭。

那么械企就要改變生產經營模式，降低整體成本，但是改變了經營模式，砍掉了銷售團隊，下次不中標怎么辦？

這是械企帶量采購的隱患之一，在這種困境下，如果械企還要面對半年甚至一年的回款期，財務費用居高不下，那么械企參與帶量采購積極性就會繼續大幅降低。

買方和賣方都積極參與，耗材市場的改革才能順利推進，或許這才是國家和地方不斷發文，讓醫保直接結款，確保械企回款的原因所在，只不過醫保直接結款恰好是一票制。

例如今年11月，湖北省衛健委發布《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》就明確表示，探索開展耗材采購由醫保部門直接結算，目的是保障對企業及時回款，調動企業參與集中帶量采購和降低價格的積極性。